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["福祉学習等相談依頼書"]
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["社会福祉法人大田区社会福祉協議会　おおた地域共生ボランティアセンター　宛て"]
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["依頼日","           年　　　月　　　日"]
["団　体　名\n（学校名）",null,null,null,"担当者","ふりがな　　"]
[{"$nulls":5},"連絡担当者名１　　"]
[{"$nulls":5},"ふりがな"]
[{"$nulls":5},"連絡担当者２"]
["住所",null,"大田区"]
["電話",{"$nulls":5},"ＦＡＸ"]
["Eーｍａｉｌ"]
["対象者",null,"　　　　　年","人数　　　　名　（クラス数　　　　　　）"]
["学習のねらい"]
[]
[]
["実施計画内容"]
[]
[]
["希望日","①\n希望","令和　　　年　　　　月　　　　日（　　　）　　　　　：　　　～　　　　：　　　　（　　　時間目～　　時間目）"]
[null,"②\n希望","令和　　　年　　　　月　　　　日（　　　）　　　　　：　　　～　　　　：　　　　（　　　時間目～　　時間目）"]
[null,"③\n希望","令和　　　年　　　　月　　　　日（　　　）　　　　　：　　　～　　　　：　　　　（　　　時間目～　　時間目）"]
[null,"その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
["実施場所","　教室　・　体育館　　・　　校庭　　・　　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
["福祉体験器材","高齢者疑似体験　　　　　セット　　・　　高齢者疑似体験セット(こども用)　　　　　セット"]
[null,"車いす（自走式）　　　　台　車いす(介助式)　　　台　　・　　白杖　　　本　　・　　点字器　　　個"]
[null,"育児体験セット(沐浴人形)　　　　体　　・　　妊婦体験セット　　　　セット"]
[null,"HUG（避難所運営シミュレーションゲーム）　　　　セット"]
["予算等","　あり（　　　　　　　　　円程度）　　　　・　なし"]
[null,"　謝礼金",null,"　円","材料費",null,"　円"]
["※以下はおおた地域共生ボランティアセンター使用"]
["対応"]
[]
["〒144-0051\n　大田区西蒲田７－４９－２　大田区社会福祉センター５階",{"$nulls":4},"FAX　３７３６－５５９０　℡　3736‐5555"]